介護保険サービスに係る事故報告

報告対象者

次のいずれかに該当する場合に目黒区へ報告をしてください。

• 事故に関係する介護保険サービス利用者が目黒区の被保険者である場合
• 介護保険サービスを提供する事業所（施設を含む。）所在地が目黒区内の場合

事故報告の手順

第一報

事故の発生を確認した場合には、速やかに利用者の家族、担当の居宅介護支援専門員に連絡してください。
次に掲げる重大事故や緊急を要する事故については、速やかに区へ電話による一報を行ってください。

• 死亡に至った事故（ただし、外傷等の他要因がない老衰による死亡を除く。）
• 感染症、食中毒又は疥癬（かいせん）の発生事故
• 火災事故又は交通事故
• 事業所のサービス提供等に重大な支障を伴う事故

途中経過・最終報告

事故処理が終了した時点で、事故報告書により最終報告を行ってください。
なお、事故報告書の提出方法は、郵送か区へ持参してください。
（注意）第一報の対象となっているものについては、必要に応じて途中経過を区へ報告してください。

個人情報保護のため、ファクスでの送付はしないでください。

事故の範囲

1. 転倒、転落、誤嚥（えん）・窒息、異食、誤薬、医療処置関連（チューブ抜去等）の事故
2. 死亡に至った事故（ただし、外傷等の他要因がない老衰による死亡を除く。）
3. 医師（施設の勤務医・配置医を含む。）の診断を受け、投薬・処置等何らかの治療が必要となった事故
4. 感染症、食中毒又は疥癬（かいせん）の発生事故
5. 火災事故又は交通事故
6. 職員、利用者又は第三者の故意又は過失により発生した事故
7. 事業所のサービス提供等に重大な支障を伴う事故
8. その他、区が報告を求めた事故

提出先

〒153-8573
東京都目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区総合庁舎
目黒区健康福祉部介護保険課介護保険管理係

事故報告書

事故報告書はこちらからダウンロードできます。

• 事故報告書（エクセル：36KB）
• 事故報告書（PDF：646KB）

（参考）感染症法対象疾患

感染症情報センターホームページ

感染症届出基準および届出様式（疾患別）はこちらです。ご確認ください。