小規模貯水槽水道設置届

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）
午前8時半から午後5時

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎3階

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記入上の注意

管理者

• 所有者又は管理権原を有する方の住所、氏名を記入してください。
• 法人又は組合の場合は法人名又は組合名、主たる事務所の所在地、代表者の氏名を記入してください。
• 押印は必要ありません。

名称

小規模貯水槽水道を使用しているビル、施設、マンションの名称等で可

所在地

設置場所の住居表示を記入してください。

管理形態

• 自主管理の場合は「自主（所有者）」の欄に氏名、住所、電話番号を記入してください。
• 委託管理の場合は「委託」の欄に委託先の名称、住所、電話番号を記入してください。

建物概要及び設備概要

該当するところを丸で囲むか、数字等を記入してください。

様式

小規模貯水槽水道設置届（PDF：56KB）

パンフレット

小規模貯水槽水道の衛生管理（PDF：367KB）