麻薬小売業者免許申請書（新規・再申請）

目黒区内で新たに麻薬小売業者免許を取得する場合、既に所有する麻薬小売業者免許の有効期間満了に伴う免許再申請（継続申請）する場合に必要な申請書です。

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

薬機法の規定により薬局開設の許可を受けている者で、目黒区保健所長の免許を受けて、麻薬施用者が発行した麻薬処方せんに基づき調剤した麻薬を譲り渡すことを業とする場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

事前

手数料

現金4,600円

添付書類

1. 店舗の平面図
   • 薬局開設許可申請時に提出したものの写しでも構いません。
   • 麻薬保管庫の位置を明示します。
   • 再申請（継続申請）で前回と変更がなければ省略できます。
2. 麻薬保管庫の立体図
   • 鍵の状態、材質及び固定方法（重量金庫の場合は重量）を明示します。
   • 寸法を明示します。
   • 金属製で施錠設備（鍵はシリンダー錠とダイヤル錠の2か所）があるものとすること。
   • スチール製のロッカー、事務机の引き出し等は認められません。
   • 固定してあるか、移動不可能な重量（目安として保管庫単体で概ね50キログラム以上。50キログラムに満たない保管庫におもり等を入れて、50キログラム以上とすることは認められません。）のものとすること。
   • 施錠のできる室内に設置すること。
   • 麻薬専用とすること。
   • 再申請（継続申請）で前回と変更がなければ省略できます。
3. 麻薬関係業務を行う役員の組織規定（図）又は業務分掌表等当該法人における「業務を行う役員」の範囲を具体的に示す書類
4. 診断書

備考

• 事前にご相談ください。
• 麻薬帳簿を備えてください。
• 新しい免許証は後日交付されます。新しい免許証の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。

様式

麻薬小売業者免許申請書（新規・再申請）（PDF：75KB）