このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
目黒区住みたいまち、住み続けたいまち目黒
  • トップページへ
  • 携帯サイト
  • multilingual
  • サイトマップ
〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


サイトメニューここまで

本文ここから

福祉用具購入費の支給申請

更新日:2016年1月5日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

償還払い(事業者に費用の全額を支払った場合)の提出書類

(1)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

  • 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印が必要です。
  • インク浸透印(朱肉を使用しない印鑑など)による捺印は不可となります。

(2)特定(介護予防)福祉用具販売証明書

(3)領収書(原本)

  • あて名は、被保険者本人の氏名となります。
  • 領収金額は、全額(10割額)となります。
  • 年月日、領収日は必ず記入してください。

(4)購入した福祉用具のパンフレット

  • パンフレットのコピーで構いません。
  • 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。

受領委任払い(事業者に利用者負担額の1割または2割のみを支払った場合)の提出書類

「(1)介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

  • 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印が必要です。
  • インク浸透印(朱肉を使用しない印鑑など)による捺印は不可となります。

(2)目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る委任状・同意書

(3)目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任払制度に係る利用者負担額領収書

  • 領収金額は、1割または2割額となります。
  • 年月日、領収日は、必ず記入してください。

(4)目黒区介護保険福祉用具購入費の受領委任制度に係る受給者情報の提供同意書兼提供申請書

(5)購入した福祉用具のパンフレット

  • パンフレットのコピーで構いません。
  • 他の商品も記載されている場合は、購入用具をマーカーなどで囲むなどわかりやすく表記してください。

記入上の注意

  • 提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
  • その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

  • 福祉用具販売事業者に対する指定制度が導入されたため、都道府県知事の指定を受けた販売事業者以外で購入された福祉用具は、保険給付の対象とはなりませんので、ご注意ください。
  • 指定販売事業者については、介護事業者情報関連リンク集の介護事業所検索に関する厚生労働省ホームページを参照してください。
  • 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
  • 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

関連するページ

くらしのガイド 介護保険の居宅サービス 福祉用具や住宅改修に関するサービス

介護予防福祉用具の貸与、住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給、特定介護予防福祉用具購入費の支給など

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

このページは
介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

本文ここまで


以下 奥付けです。