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主治医意見書作成のための質問票

更新日:2018年6月5日

「主治医意見書作成のための質問票」について

この「質問票」は、主治医が介護保険の「主治医意見書」を作成する際に、日頃の状況を把握するために参考とするものです。ご本人・ご家族が記入してください。

提出先

「主治医意見書」の作成を依頼する医療機関
区への提出は不要です。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課認定審査係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9842

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

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