居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出方法

次のいずれかの方法で申請してください。

• 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
• 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出

提出書類

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 「介護保険被保険者証」の提出が必要です。
• 添付が必要な書類は、特にありません。

ただし、新設の居宅介護支援事業所（過去1年以内に開所した事業所）や区外の居宅介護支援事業所を利用される場合で、その事業所情報が目黒区に登録されていないときは、都道府県からその事業所に交付された「指定通知書」の写し等をケアマネジャーから受け取って、添付していただきます。

登録に必要な情報

登録に必要な事業所情報は以下のとおりです。

• 事業所番号
• 事業所名
• 所在地
• 代表者名
• 指定年月日
• 指定の有効期間
• サービス種別
• 法人種別（指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください）
• 電話番号、ファックス番号（指定通知書等に記載のない場合は手書き等で追記してください）

記入上の注意

• 申請者（届出者）は、ご家族のかたやケアマネジャーが窓口に申請書を持参される場合を含めて、被保険者本人です。
• その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

1. 以下のサービス以外の居宅サービスを利用する場合、必ず、当該届出書の提出が必要です。
   • 居宅療養管理指導
   • 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
   • 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等）
   • 地域密着型特定施設入居者生活介護（地域密着型サービス）
   • 特定福祉用具販売・住宅改修
2. ケアマネジャーに提出を代行してもらうことが可能です。
3. 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
4. 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：130KB）

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