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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書

更新日:2015年8月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

包括支援センター。なお、郵送の場合は、介護保険課認定審査係へご提出ください。

記入上の注意

該当する項目を明記してください。申請事業者印を押してください。

提出書類

介護(介護予防)サービス計画作成等のための資料の提供申請書。(郵送受取の場合は、切手を貼付した返信用封筒をご用意ください)

備考

  • 新規申請(要支援者の要介護申請を含む)の場合は、認定結果が出てから申請してください。
  • 受け取り場所は介護保険課認定審査係です。事業所の職員であることが確認できる書類等をご持参ください。

様式

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お問合せ

このページは
介護保険課 認定審査係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9842

ファックス 03-5722-9716

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