軽度者福祉用具貸与確認書

要支援1または2、要介護1の方は原則として福祉用具貸与の対象とはなりませんが、国で定める福祉用具が必要な状態にあたる方については、例外的に福祉用具貸与が認められています。

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎2階　介護保険課　介護保険給付係　窓口

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軽度者福祉用具貸与確認書

該当者

要支援1、要支援2、要介護1の方（排便用の自動排泄処理装置については、要介護2、要介護3を含む）

種目

• 特殊寝台、特殊寝台付属品
• 床ずれ防止用具、体位変換器
• 認知症老人徘徊感知機器
• 移動用リフト
• 自動排泄処理装置（排便用）

軽度者申請が必要な場合

1. 新規に例外給付の対象種目である福祉用具貸与を行う場合
2. 認定更新申請時
3. 区分変更申請時
4. 居宅介護支援事業所に変更がある場合
5. 福祉用具貸与に関して変更がある場合

提出書類

1. 目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書
2. サービス担当者会議の記録
3. 主治医の意見書（医師の診断書）

記入上の注意

1. 被保険者番号と氏名、貸与開始日は必ずご記載ください。
2. 「目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書」に、主治医の意見（医師の診断）は記載しないでください。
3. 主治医の意見（医師の診断）は聴取とし、「サービス担当者会議の記録」への記載でも可。その際には、主治医の意見の確認方法、確認年月日、病院名、医師名、所見内容がわかるように記載してください。
4. 認定調査の基本調査結果により貸与できる場合と、確認書の提出によって貸与できる場合がありますので、下記様式「軽度者福祉用具レンタルの手続きについて」を確認してださい。
5. その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

• 目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書（PDF：133KB）
• 記入例　目黒区福祉用具貸与確認依頼兼確認書（PDF：198KB）
• 目黒区福祉用具貸与遅延理由書（PDF：59KB）
• 軽度者福祉用具レンタルの手続きについて（PDF：173KB）