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住宅改修の工事完了後の住宅改修費の請求

更新日:2016年1月14日

一定以上の所得のあるかたの利用者負担の見直し伴う注意点

介護保険制度の改正により平成27年8月以降、一定以上の所得のあるかたを対象に自己負担割合が2割となります。この改正に関して特に次の点についてご注意ください。

対象

平成27年8月以降に着工する住宅改修

  1. 改修工事を行った際の被保険者の自己負担割合は領収書に記載される日(領収日)時点における割合を適用します。
  2. 住宅改修費の支給額については、負担割合2割のかたは要した費用の100分の80、1割のかたは要した費用の100分の90となります。しかし、支給限度基準額は従来と同じ20万円です。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

償還払い(事業者に費用の全額を支払った場合)

(1)介護保険住宅改修工事完了報告書
(2)介護保険住宅改修に係る請求書

  • 申請者は、ご家族のかたが窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印が必要です。
  • インク浸透印(朱肉を使用しない印鑑など)による捺印は不可となります。
  • 請求金額は9割または8割額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)

(3)領収書(原本)

  • あて名は、被保険者本人の氏名となります。
  • 領収金額は、全額(10割額)となります。
  • 購入日の書き間違いのないようにしてください。

(4)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)

  • 必ず、写真に日付けを表示してください。
  • 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
  • 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。

(5)住宅改修の承諾書(住宅の所有者が家族・親族の場合)
(6)住宅改修の承諾についてのお願い(賃貸住宅の場合)
(7)介護保険住宅改修工事変更届

  • 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。
  • 『本人または家族等の署名』の記入が必要です。

受領委任払い(事業者に利用者負担額の1割または2割のみを支払った場合)

(1)介護保険住宅改修工事完了報告書
(2)介護保険住宅改修に係る請求書

  • インク浸透印(朱肉を使用しない印鑑など)による捺印は不可となります。
  • 請求金額は9割または8割額となります。

(3)目黒区介護保険住宅改修協定受給者負担額領収証

  • 領収金額は、工事費用の1割または2割額となります。(記入の際は被保険者本人の自己負担割合証をご確認ください)
  • 領収日の書き間違いのないようにしてください。

(4)目黒区介護保険住宅改修協定住宅改修費給付金の受領委任届
(5)工事前・工事後の写真(竣工写真・日付入り)

  • 必ず、写真に日付けを表示してください。
  • 保険給付対象となる箇所ごとに必要となります。(床のかさ上げなどの場合、かさ上げする床すべてを、撮影してください。何枚かに分けても構いません。)
  • 書式は、PDFファイルに添付している書式のものでなくても構いません。

(6)住宅改修の承諾書(住宅の所有者が家族・親族の場合)
(7)住宅改修の承諾についてのお願い(賃貸住宅の場合)
(8)介護保険住宅改修工事変更届

  • 金額・設置位置等、軽微な変更があった場合提出してください。
  • 『本人または家族等の署名』が必要です。
  • ケアマネジャーが記入します。
  • 区が事前に確認した改修内容(箇所)とは別に、新たに工事を行う場合などには、改めて事前申請が必要となります。

記入上の注意

1.提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
2.その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

様式

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お問合せ

このページは
介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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