高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

• 医療保険が被用者保険に加入のかたの高額医療合算介護（予防）サービス費については、加入されている被用者保険の窓口にお問い合わせください。
• 被用者保険の窓口に支給申請の際は、介護保険の自己負担額証明書が必要になります。
• 自己負担額証明書交付申請については、介護保険給付係にお問い合わせください。

備考

• 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
• 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDF：157KB）