介護保険給付金の支給に関する委任の届出書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎2階　介護保険課　介護保険給付係　窓口

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記入上の注意

1. 「委任者」欄には、被保険者本人の住所、氏名及び連絡先を記入してください。
2. 該当する介護保険給付金の「チェック欄」に、「レ印」のチェックをしてください。
3. 「受任者」欄には、振込先である口座名義人の住所、氏名、連絡先及び続柄を記入してください。

備考

1. 介護保険給付金の支払いは、被保険者本人名義の金融機関口座への振込みが原則です。
   被保険者本人名義の金融機関口座がない等により、やむを得ず、ご家族等の口座に振込みを要する場合のみ、「委任状」による振込先の変更が可能です。
2. 「委任状」の添付は、介護保険給付金の支給申請の都度、必要となります。

様式

介護保険給付金の支給に関する委任の届出書（PDF：109KB）