介護保険負担限度額認定申請

介護保険の施設サービスや短期入所サービスを利用する場合、食費と居住費（滞在費）は介護保険の給付対象外のため、全額自己負担となります。
ただし、以下の認定該当要件をすべて満たしているかたについては、課税状況や資産状況に応じて、食費と居住費（滞在費）が軽減されます。
軽減を受けるためには申請をしていただき、認定により交付された「介護保険負担限度額認定証」を事業者に提示する必要があります。なお、提示がない場合、負担限度額の適用が受けられない場合がありますので、ご注意ください。

対象サービス

施設サービス

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設
• 介護医療院

居宅サービス

• 短期入所生活介護（ショートステイ）
• 短期入所療養介護（医療型ショートステイ）

（注記）有料老人ホーム・グループホーム・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護などは対象外サービスとなります。

認定該当要件

1. 住民税非課税世帯（世帯全員が住民税非課税）または、生活保護受給者のかたであること
2. 世帯分離をしている配偶者（事実婚も含む）がいる場合（夫婦のうち、一人が施設に入所している等の理由で住民票を別にしているなど）、そのかたも住民税非課税者であること
3. 預貯金などの額が一定額以下であること（表1を参照してください）

利用者負担段階区分

表1：介護保険負担限度額の預貯金要件

利用者負担段階区分	収入等要件	預貯金等要件
第1段階	住民税非課税世帯で、老齢福祉年金受給者 生活保護受給者	単身：1,000万円以下 夫婦：2,000万円以下
第2段階	住民税非課税世帯で、合計所得金額（注記1）＋課税年金収入額と 遺族年金・障害年金の収入額の合計額が80万円以下のかた	単身：650万円以下 夫婦：1,650万円以下
第3段階（1）	住民税非課税世帯で、合計所得金額＋課税年金収入と 遺族年金・障害年金の収入額の合計額が80万円を超え、120万円以下のかた	単身：550万円以下 夫婦：1,550万円以下
第3段階（2）	住民税非課税世帯で、合計所得金額＋課税年金収入と 遺族年金・障害年金の収入額の合計額が120万円を超えるかた	単身：500万円以下 夫婦：1,500万円以下

（注記1）合計所得金額とは、年金や給与などの収入金額からそれぞれの必要経費に相当する金額を控除した所得金額の合計で、所得控除（扶養控除や医療費控除等）や損失の繰越控除をする前の金額を用います。

食費と居住費の費用負担額

表2：食費と居住費の費用負担額

利用者負担段階区分	1日当たりの食費		1日当たりの居住費（滞在費）
	施設サービス	短期入所サービス	多床室	従来型個室（注記1）	ユニット型 個室的多床室	ユニット型個室
第1段階	300円	300円	0円	490円 （320円）	490円	820円
第2段階	390円	600円	370円	490円 （420円）	490円	820円
第3段階（1）	650円	1,000円	370円	1,310円 （820円）	1,310円	1,310円
第3段階（2）	1,360円	1,300円	370円	1,310円 （820円）	1,310円	1,310円
第4段階（注記2） （認定要件対象外）	1,445円	1,445円	377円 （855円）（注記3）	1,668円 （1,171円）	1,668円	2,006円

（注記1）従来型個室の（）内は介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）と短期入所サービス（ショートステイ）を利用した場合の費用負担額です。
（注記2）第4段階の費用負担額は施設との契約によって決められます。基準費用額（標準的な目安）は上記の金額ですが、具体的な金額は各施設によって異なります。
（注記3）多床室の（）内は介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）を利用した場合の費用負担額です。

提出書類

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 同意書
3. 本人及び配偶者が有する資産の金額がわかるもの
   • （1）本人及び配偶者名義の預貯金通帳のうち、次のアからウすべての写し
     • ア.中表紙
     • イ.最終残高が確認できる部分
     • ウ.年金受取口座については、年金が振り込まれていることが分かるような写し
   • （2）投資信託・有価証券などがある場合には銀行や証券会社の口座残高の写し
   • （3）負債がある場合（借入金・住宅ローン）には、借用証書の写し（預貯金額等から差し引きます）
   • （4）現金（タンス預金等）がある場合には自己申告
   • （5）金・銀など、時価評価が容易に把握できる貴金属がある場合には、購入先の銀行等の口座残高の写し

（注記1）（1）（2）（5）についてはウェブサイトの写しも受け付けています。
（注記2）生活保護受給者については、1.2のみ提出してください。

提出方法

次のいずれかの方法で申請してください。

1. 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出する
2. 介護保険課介護保険給付係あてに郵送で申請書を提出する

窓口受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

申請上の注意点

• 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
• 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に不備等がなければ申請できます。
• 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。
• 成年後見人等が本人に代わって申請をする場合は、登記事項証明書の写しが必要になります。
• 介護保険料の滞納による給付制限を受けている方は、負担限度額認定の対象外です。
• 負担限度額認定は年1回更新があります。認定をお持ちの方については、例年6月頃に更新申請のご案内を送付します。
• 申請の結果が不承認の場合でも、世帯構成・所得状況が変化した、預貯金等が基準を下回る等により認定要件を満たした時点で再度申請することができます。

様式

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：210KB）
• 同意書（PDF：98KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）（PDF：260KB）
• 通帳等の写し（見本）（PDF：367KB）
• 介護保険負担限度額認定のご案内（令和3年度改正版チラシ）（PDF：245KB）