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介護保険負担限度額認定申請

更新日:2016年8月16日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 同意書
  • 本人及び配偶者が有する資産の金額がわかるもの(通帳の写しなど)
    詳細は、様式を参照してください。

備考

  • 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
  • 負担限度額認定の対象となるサービスを利用される場合には、必ず、お手元に届いた「負担限度額認定証」を、事業者に提示してください。なお、提示がない場合、負担限度額の適用が受けられない場合がありますので、ご注意ください。
  • 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
  • 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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