このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動


サイトメニューここまで

本文ここから

介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書

更新日:2017年6月3日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

地図で探す

提出書類

  • 提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。
  • 公的年金以外の収入がある方、まったく収入が無い方で住民税が未申告の場合、「都民税・特別区民税申告書」の添付が必要です。

記入上の注意

  • 申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として利用者本人です。本人印は不要です。
    ご家族等の方が代行の場合は、余白に代行される方の氏名、続柄及び連絡先をご記入ください。
  • 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、税法上の扶養の有無等について、申請日現在の状況でチェック(「チェック欄」に「レ印」)等をしてください。
  • 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、利用者本人からみて、直系血族又は兄弟姉妹にあたる者で、利用者本人と同住所地に居住している者(住民票上同一世帯であるか否かは問いません)の有無等について、申請日現在の状況でチェック(「チェック欄」に「レ印」)等をしてください。

備考

  • 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
  • 利用者負担額軽減の認定を受けた場合には、「介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定証」を、必ず事業者に提示し、サービス利用を開始してください。

様式

関連するページ

介護保険の利用者負担額の減免

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

本文ここまで


以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

© 2017 Meguro City.