介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出方法

次のいずれかの方法で申請してください。

1. 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
2. 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出

提出書類

介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書

記入上の注意

• ご家族等の方が代行の場合は、余白に代行される方の氏名、続柄及び連絡先をご記入ください。
• 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、税法上の扶養の有無等について、申請日現在の状況で（1）又は（2）に印をしてください。
• 「生計の中心者に準じる者の収入状況」について、利用者本人からみて、直系血族又は兄弟姉妹にあたる者で、利用者本人と同住所地に居住している者（住民票上同一世帯であるか否かは問いません）の有無等について、申請日現在の状況で（1）又は（2）に印をしてください。

備考

• 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
• 利用者負担額軽減の認定を受けた場合には、「介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定証」を、必ず事業者に提示し、サービス利用を開始してください。
• 個人番号の記入がない場合は、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
• 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

• 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書（PDF：180KB）
• （記入例）介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減認定申請書（PDF：224KB）
• 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減制度ご案内（チラシ）（PDF：119KB）

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