介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減（目黒区独自の利用者負担軽減）の差額支給申請

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

提出方法

次のいずれかの方法で申請してください。

1. 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
2. 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出

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提出書類

提出書類は支払い方法によって異なります。

受領委任払

利用者負担（1割額）を減額して利用者から受け取ったサービス提供事業者が、その軽減分の差額を目黒区に請求する方法。

1. 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減事業に係る軽減認定資格情報の提供同意書（以下「同意書」という。
2. 目黒区介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減事業に係る受領委任払委任状（以下「委任状」という。）
3. 目黒区介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減分差額支給申請書（事業者請求用）
4. 利用者に発行した領収書または請求書のコピー。

償還払

利用者が利用者負担（1割額）をサービス提供事業者に支払い、軽減分差額を目黒区に請求する方法。

1. 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減分差額申請書（利用者請求用）
2. サービス提供事業者が発行した領収書（原本）。

記入・取扱い上の注意

受領委任払

1. サービス提供事業者は、必ずサービス提供前に軽減認定証の確認をし、利用者から委任状を受け取ってください。同意書は必要に応じてもらってください。
2. 委任状・同意書の日付は、利用負担額軽減の取扱いサービスを開始した日付または、それ以前の日付をご記入ください。委任状は、受付番号を区が付番し、コピーを後日返送します。
3. 次回申請から、差額支給申請書に委任状の受付番号を転記してください。、
4. 差額支給申請書は、利用者ごと、サービス月ごとに1枚ずつ必要となります。
5. 領収書または請求書のコピーについては、サービス内容が表記されたものを添付してください。

償還払

1. 差額支給申請書の「請求内容」の欄はサービス利用月のみ記入してください。「委任の状況」欄の記入は不要です。
2. 申請者の欄は利用者の住所・氏名をご記入ください。
3. 口座振替依頼欄には利用者名義の口座をご記入ください。
4. 領収書（サービス内容が記載されているもの）の原本を添付してください。領収書の原本については、後日、ご返却いたします。
5. 振込先を利用者の口座以外に指定する場合は、介護保険給付金の支給に関する委任の届書が必要です。また、委任の届書は支給申請の都度、必要です。
6. その他、詳細については担当までご確認ください。

様式

• 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減事業に係る軽減認定資格情報の提供同意書（PDF：93KB）
• 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減事業に係る受領委任払委任状（PDF：90KB）
• 介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減分差額支給申請書（事業者請求用）（PDF：139KB）
• 目黒区介護保険居宅サービス等利用者負担額軽減分差額支給申請書（利用者請求用）（PDF：137KB）

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