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社会福祉法人等による利用者負担軽減

更新日:2019年6月7日

社会福祉法人等が運営主体となっている特別養護老人ホームに入所している方に対して「介護保険利用者負担1割分・食費・居住費」の利用者負担分の4分の1を減額する制度です。ただし、生活保護受給者については、個室居住費の利用者負担分のみを全額免除します。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階 介護保険課 介護保険給付係 窓口

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提出書類

1.提出にあたっては、原則として「介護保険被保険者証」の提示が必要です。

2.提出書類として、次のものが必要です。
(1)生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
(2)収入及び預貯金等申告書
ア.申告された収入を証明する「給与等の源泉徴収票」、「年金支払通知書」
イ.申告された預貯金を証明する預金通帳の写し(前年1月以降分)の添付も必要です。
(3)資産及び扶養の有無に関する申告書

記入上の注意

1.申請者は、ご家族の方が窓口に申請書を持参される場合を含めて、原則として被保険者本人です。本人印は不要です。
代筆の場合は、余白に代筆される方の氏名、続柄及び連絡先をご記入ください。

2.「収入及び預貯金等申告書」により、次の各事項を申告してください。
(1)申請者及びその属する世帯全員の前年1月から12月までの収入
(2)申請日現在の申請者及びその属する世帯全員の預貯金等

3.「資産及び扶養の有無に関する申告書」により、次の各事項を申告してください。
(1)日常生活に供する資産以外に活用する資産がないこと。
申請者及びその属する世帯全員について、自らの住まい等、日常生活に供する資産以外に住居や土地など、収入を補うために活用できる資産がないことが条件です。
(2)負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
申請者本人が、市町村民税の控除対象者や医療保険の被扶養者となっている場合には、原則、負担能力のある親族等に扶養されているとみなします。

4.その他、詳細については、担当までご確認ください。

備考

1.申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
2.利用者負担額軽減の認定を受けた場合には、「社会福祉法人等利用者負担軽減認定証」を、必ず事業者(施設)に提示し、サービス利用を開始してください。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 介護保険給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9847

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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