国民健康保険限度額適用認定申請書

受付時間

• 月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）
• 午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

• 申請者は、世帯主です。
• 非課税世帯のかたは、長期入院（申請日の前一年間の入院日数が91日以上の入院）に、該当・非該当の別を選んで丸をつけて下さい。
• 長期入院該当の場合は、下欄の入院日数を記入して下さい。転院している場合は、入院経過を記入して下さい。

申請に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 個人番号確認書類（マイナンバーカードなど）
• 本人確認書類（運転免許証、パスポート、写真つき住民基本台帳カード、マイナンバーカードなど）

その他確認書類

• 転入者は、国保世帯全員分の前住地の課税・非課税証明書（申請月が4月から7月までは前年度分、8月から翌年3月までは今年度分）
• 住所地特例適用者は現住地の課税・非課税証明書
• 長期入院該当申請者は、入院期間の確認できる書類
• 代理人による申請の場合は、委任状及び代理人の本人確認書類

備考

• 交付された「東京都国民健康保険限度額適用認定証」又は「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、医療機関に提示してください。
• 適用日は、申請を受理した月の1日からとなります。

郵送による申請の場合は、お問合せください。

様式

• 国民健康保険限度額適用認定申請書（PDF：138KB）
• 記入例　国民健康保険限度額適用認定申請書（PDF：382KB）
• 委任状（PDF：65KB）