このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
目黒区住みたいまち、住み続けたいまち目黒
  • トップページへ
  • 携帯サイト
  • multilingual
  • サイトマップ
〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


サイトメニューここまで

本文ここから

国民健康保険限度額適用認定申請書

更新日:2017年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

地図で探す

記入上の注意

  • 申請者は、世帯主です。
  • 非課税世帯のかたは、長期入院(申請日の前一年間の入院日数が91日以上の入院)に、該当・非該当の別を選んで丸をつけて下さい。
  • 長期入院該当の場合は、下欄の入院日数を記入して下さい。転院している場合は、入院経過を記入して下さい。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険の保険証
  • 世帯主の印鑑(簡易スタンプ印は不可)
  • 個人番号確認書類(通知カード又はマイナンバーカード)
  • 本人確認書類(運転免許証、パスポート、写真つき住民基本台帳カード、マイナンバーカードなど)

その他確認書類

  • 1月2日以降の転入者は、前住地の課税・非課税証明書(国保世帯全員分)
  • 住所地特例適用者は現住地の課税・非課税証明書
  • 長期入院該当申請者は、入院期間の確認できる書類
  • 代理人による申請の場合は、委任状及び代理人の本人確認書類

手数料

無料

備考

  • 交付された「国民健康保険限度額適用認定証」又は「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、医療機関に提示してください。
  • 適用日は、申請手続きをした月の1日となります。

郵送による申請の場合は、お問合せください。

様式

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

このページは
国保年金課 給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9811

ファックス 03-5722-9339

本文ここまで


以下 奥付けです。