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出産育児一時金支給申請書

更新日:2018年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

地図で探す

記入上の注意

  • 流産・死産や出生届が未届けのかたは、出生児欄は空欄のままにして下さい。
  • 適用開始日欄は不明のときは、当方で確認しますので空欄のまま提出して下さい。

提出書類

  • 出産育児一時金支給申請書
  • 出産の事実を証明するもの(出生届出済証明のある母子健康手帳、出生証明書など)
  • 医療機関・助産所から交付される「直接支払制度に関する合意文書」
  • 出産費用の領収・明細書
  • 妊娠満12週を経過後の流産・死産の場合は、医師の証明書等

注記

口座振込をご希望のかたは世帯主の預金口座をご指定いただきます。
海外で出産した場合、出生証明書(和訳添付)と出産したかたのパスポートが必要になります。
出産されたかた又は同一世帯の国民健康保険加入者以外のかたが手続きをする場合は、上記の提出書類のほか、世帯主の委任状、世帯主の印鑑(簡易スタンプ印不可)と受任者の身分証明書(運転免許証等)をお持ちください。この場合は後日口座振込になります。

手数料

無料

備考

窓口で現金のお渡しをご希望の場合は、準備の都合がありますので、午前9時から午後4時頃までにお越しください。
受給資格確認のため、事前にご連絡ください。

様式

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お問合せ

このページは、国保年金課 給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9811

ファックス 03-5722-9339

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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