このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動


サイトメニューここまで

本文ここから

後期高齢者医療限度額適用認定申請書

更新日:2018年8月22日

一部負担金の割合が3割負担のかたのうち、「現役並み所得2」、「現役並み所得1」のかたは、申請により「限度額適用認定証」の交付をうけることができます。
この「限度額適用認定証」を保険医療機関などに提示することにより、外来診療・入院ともに、保険適用の医療費の窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなります。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口

記入上の注意

  • 申請書をダウンロードした3枚目の見本のとおりにご記入ください。
  • 印鑑は認め印で可(スタンプ印は不可)

提出書類

限度額適用認定申請書

備考

  • 申請は郵送で行うこともできます。ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。
  • 区役所窓口で受け取ることもできます。その際は以下にあげるご本人確認資料のいずれかをお持ちください。
  • 後期高齢者医療被保険者証、または、ご本人確認資料(運転免許証・パスポート・写真つき住民基本台帳カード・身障者手帳など官公庁の発行する写真つきの身分証明書)

地図で探す

目黒区役所 総合庁舎

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

このページは、国保年金課 後期高齢者医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9838

本文ここまで


以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

© 2017 Meguro City.