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後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書

更新日:2012年4月1日

後期高齢者医療保険に加入されているかたが、目黒区内で転居、区外から転入・区外へ転出した場合には、住民票の手続きのほか、後期高齢者医療でも手続きが必要です。届書を記入し、郵送するか、区役所または地区サービス事務所へお届けください。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

  • 総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口
  • 各地区サービス事務所窓口

記入上の注意

  • 申請書をダウンロードした見本のとおりにご記入ください。
  • 印鑑は認め印で可(スタンプ印は不可)

提出書類

  • 後期高齢者医療被保険者資格の取得(変更・喪失)届書
  • その他必要書類(ダウンロードした用紙をご確認ください)

備考

  • 申請は郵送で行うこともできます。ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。
  • 目黒区内での転居、目黒区外への転出の場合、新しい住所の被保険者証が届いたら、古い目黒区の住所の被保険者証は、ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。

様式

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目黒区役所 総合庁舎

北部地区サービス事務所

中央地区サービス事務所

南部地区サービス事務所

西部地区サービス事務所

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お問合せ

このページは、国保年金課 後期高齢者医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9838

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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