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後期高齢者医療基準収入額適用申請書

更新日:2016年9月16日

住民税課税所得が145万円以上の場合は、被保険者証の一部負担金の割合が3割となります。
ただし、次の場合には申請し認定されると申請日の翌月より1割負担となります。

  • 世帯に被保険者が一人の場合は、収入額が383万円未満
  • 世帯内に70歳から74歳のかたがいる場合は、そのかたとの収入合計額が520万円未満
  • 世帯に被保険者が二人以上の場合は、被保険者の収入合計額が520万円未満

(詳しくはこちら)

郵送で申請することもできます。

認定されると、申請日の翌月より一部負担金の割合が1割の被保険者証を発行します。
簡易書留郵便でお送りします。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口

提出書類

  • 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
  • 確定申告書、公的年金の源泉徴収票、その他収入のわかる資料等の写し

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目黒区役所 総合庁舎

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お問合せ

このページは、国保年金課 後期高齢者医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9838

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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