後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証を紛失・汚損したときは、再交付の申請ができます。
郵送で申請することもできます。再交付は無料です。

加入者・保険証・届け出（後期高齢者医療制度）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで

提出先

• 目黒区総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口
• 各地区サービス事務所窓口

郵送申請の場合は、国保年金課 後期高齢者医療係窓口あてお送りください。
各地区サービス事務所では窓口交付はしていません。申請書の受付のみです。

提出書類等

後期高齢者医療再交付申請書と本人確認書類が必要です。

後期高齢者医療再交付申請書（PDF：263KB）

窓口交付時の本人確認書類（いずれか一点）

• 運転免許証
• マイナンバーカード
• パスポート
• 外国人登録証、在留カード
• 身体障害者手帳
• 写真付き住民基本台帳カード
• その他官公署が発行する写真付き証明書

窓口交付時の本人確認書類（いずれか二点以上）

• 官公署が発行する写真付きではない証明書
• 健康保険証
• 介護保険証
• 年金手帳
• その他官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知等

代理のかたの場合

代理のかたが窓口で申請、交付を受けるには、本人確認書類と代理のかたの確認書類（本人確認書類に準ずる）が必要です。

備考

郵送申請、各地区サービス事務所への申請の場合は、後期高齢者医療被保険者証を、ご本人の住民登録の住所に簡易書留郵便でお送りいたします。
住民登録の住所以外に送る場合には、「送付先変更依頼書」が必要です。

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目黒区総合庁舎、各地区サービス事務所