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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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高齢者おむつ代支給申請書

更新日:2017年6月28日

受付時間

4月・7月・10月・1月の1日から25日までの月曜から金曜日(祝日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

各包括支援センター 又は高齢福祉課 窓口

提出書類等

  • 高齢者おむつ代支給申請書
  • 支払金口座振替依頼書
  • おむつ代の金額が記載されている領収書(「おむつ代等」「日用品等」になっている場合は、おむつ代内訳証明書を貰ってください。)
  • 入院期間が確認できる書類
  • おむつ使用者の認め印
  • 詳細内容はおむつ代の支給をご確認ください

備考

請求は請求月の前月から6ヶ月前の月の分まで。

様式

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お問合せ

このページは
高齢福祉課が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9839

ファックス 03-5722-9474

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