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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)入所申込書

更新日:2015年4月1日

お知らせ

介護保険法の改正に伴い、平成27年4月1日以降に新たに特別養護老人ホームに入所できる方は、原則、要介護3以上の方に限定されます。ただし、要介護1・2の方でも、やむを得ない事情で、居宅において日常生活を営むことが困難である場合(下の「特例入所の要件」に該当する場合)には、特例的に入所が認められます。入所申込の際に、申込書に特例入所の要件を記載し、申込みをしていただくことになります。

特例入所の要件

  1. 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
  2. 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。
  3. 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である。
  4. 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

受付時間

高齢福祉課施設事業係

月曜日から金曜日(祝日及び12月29日から1月3日を除く)の午前8時30分から午後5時まで

各地域包括支援センター

月曜日から土曜日(祝日及び12月29日から1月3日を除く)の午前8時30分から午後5時まで

提出先

高齢福祉課施設事業係または各地域包括支援センター

備考

  • 年2回(5月末営業日と11月末営業日)の申し込み受付期限があります
  • 申し込み後、変更があった場合は状況変更届を提出してください

関連するページ

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)(介護保険)

様式

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お問合せ

このページは
高齢福祉課 施設事業係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9843

ファックス 03-5722-9474

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