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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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移動支援事業に係る申請書

更新日:2016年4月1日

提出先

健康福祉部障害福祉課障害福祉給付係

事業所登録に係る様式

目黒区に移動支援事業所として登録を希望する場合は、「移動支援事業所登録申請書」、「支払金口座振替依頼書」及び「委任状」を提出してください。

登録後に事業所情報の変更が生じた場合は、口座についての変更は「支払金口座振替変更届」、口座以外の変更については「移動支援事業変更届出書」を提出してください。

注意事項

  1. 「移動支援事業所登録申請書」には必ず都道府県からの「指定事業者通知」の写し、「更新通知書」の写し、指定申請の際に添付した「別紙付表1」の写しを添付してください。
  2. 「委任状」は支払金口座振替依頼書の代表者と移動支援給付費の請求者が、異なる場合のみ提出してください。

移動支援事業の実施にあたっては、区への登録申請のほか、東京都へ届出が必要となります。
事業開始届に関する必要書類は、東京都ホームページ内の「東京都障害者サービス情報」に掲載されています。

外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。東京都障害者サービス情報:書式ライブラリー(事業開始届(移動支援事業))

利用者との契約に係る様式

利用者と契約を締結した事業者は、新規に契約したとき、契約を終了したとき、支給決定が更新されたとき又は契約支給量を変更したときは、契約内容報告書により、その契約内容を区に速やかに報告してください。

請求に係る様式

移動支援サービスを提供した事業所は、翌月10日(必着)までに以下の書類を区に提出してください。実績記録票はCD-Rにロックをかけて区に持ち込むことも可能です。ご検討される場合は、区障害福祉課までご連絡ください。

注意事項

10日が土曜または祝日の場合は、直後の平日が締切日です。

移動支援の実績記録票のファイルです。手書き用のファイルには、式や色のないシートが入っています。

通学介助の実績記録票のファイルです。手書き用のファイルには、式や色のないシートが入っています。

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お問合せ

このページは
障害福祉課 障害福祉給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9254

ファックス 03-3715-4424

メール shofuku08@city.meguro.tokyo.jp

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以下 奥付けです。