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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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子ども医療助成費支給申請書

更新日:2016年1月21日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎2階子育て支援課手当・医療係窓口
各地区サ-ビス事務所窓口

提出方法

直接持参または郵送

記入上の注意

子どもの氏名・生年月日、医療証番号、保護者の方の氏名、振込先金融機関(医療証の保護者名義)等の必要事項を記入し、必ず押印(スタンパーは不可)の上提出してください。

提出書類

1.子ども医療助成費支給申請書
2.領収書原本(以下の必要事項の記載されたもの、受診者の氏名・診療年月日・領収額・保険診療点数・病院の連絡先・領収印)

注意)レシートでは受付できません。

備考

申請書1枚につき領収書は10枚まで添付できます。

様式

地図で探す

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南部地区サービス事務所

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お問合せ

このページは
子育て支援課 手当・医療係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9864

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以下 奥付けです。