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子ども医療助成費支給申請書
提出書類
- 子ども医療助成費支給申請書
- 領収書原本（次の必要事項が記載されたもの。受診者の氏名、診療年月日、領収額、保険診療点数、病院等の所在地・名称・連絡先）
注意
- 領収書に「領収印がないものは無効」と記載されている場合は、領収印が必要です。
- 上記必要事項の記載のないレシートでは受付できません。
- お届けいただいているお子さんの健康保険の情報が最新でない場合、受付できないことがあります。詳しくはお問合せください。
様式
記入上の注意
医療証受給者番号、お子さんの氏名・生年月日、保護者等の住所・電話番号・氏名（医療証記載の保護者等の氏名）、申請理由、お子さんの保険の種類、振込先金融機関情報（医療証記載の保護者等名義のもの）の必要事項を記入の上提出してください。
保護者等の氏名が異なりますと、受付ができませんのでご注意ください。
提出方法
郵送または窓口に持参
提出先
- 目黒区総合庁舎（所在地：目黒区上目黒二丁目19番15号）
2階子育て支援課手当・医療係窓口 - 各地区サービス事務所窓口
地図で探す
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受付時間
- 郵送：随時受付
- 窓口：月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで
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お問い合わせ
子育て支援課 手当・医療係
電話：03-5722-9864
ファクス：03-5722-9328