自費工事施行承認申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時

提出先

総合庁舎6階 土木管理課占用係窓口

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記入上の注意

申請する際は、事前に土木管理課土木監察係との立会いが必要となります。
工事の内容について、申請書の工事概要に記入するとともに
平面図に施工内容が分かるように図示してください。

提出書類

自費工事施行承認申請書・案内図・配置図・平面図・構造図・議事録を2部提出してください。
提出を受けた書類は返却しませんので、控えの作成をお願いします。

手数料

工事費用については申請者の負担になりますが、手数料は必要ありません。

備考

申請前に、土木管理課土木監察係へ電話連絡し、立会い日時を決めてください。
街路樹又は並木桝に影響がある場合は、目黒地域サービス係または碑文谷地域サービス係の職員も現地立会いをいたしますので、電話連絡時にその旨お話ください。
現地立会い時に土木管理課土木監察係の職員が施工内容を確認し、議事録と構造図をお渡しいたします。

• 土木管理課占用係 電話：03-5722-9418（直通）
• 土木管理課土木監察係 電話：03-5722-9426（直通）
• 目黒地域サービス係 電話：03-3711-6825（直通）
• 碑文谷地域サービス係 電話：03-5721-7287（直通）

この承認についての標準処理期間は10日です。
なお、この期間には、区役所の閉庁日である土曜日・日曜日・祝日・年末年始及び申請書類の不備を補正する期間等は含まれません。
道路舗装種別については、道路占用許可申請・自費工事承認申請・道路舗装種別図のページをご覧ください。

様式

• 自費工事施行承認申請書（ワード：37KB）
• 自費工事の工期延伸届（ワード：15KB）