第２号様式（第６条関係）
（表）

事業用大規模建築物における再利用計画書

年　　月　　日
目黒区長　宛て
建築物の名称

建築物の所在地

所有者住所

所有者氏名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

目黒区廃棄物の発生抑制、再利用の促進及び適正処理に関する条例第20条第３項の規定により、事業用大規模建築物における　　　　年度の再利用計画書を次のとおり提出します。

建築物の属性	
地上　　階　地下　　階　　事業用延べ床面積　　　　㎡	建築物の用途
事務所　　　　　　　　　社　　　㎡
店舗(飲食店を除く。)　　店　　　㎡
飲食店・ホテル・式場　　店　　　㎡
工場・研究施設　　　　　所　　　㎡
倉庫・流通センター　　　所　　　㎡
医療機関　　　　　　　　所　　　㎡
その他(　　　　　　)　　　　　　㎡
住宅　　　　　　　　　　世帯　　㎡
共有部分	
複数の建築物を一括して提出する場合の建築物名称等(下４行に記入）		
建築物の名称			
建築物の所在地			
階数（地上・地下）			
事業用延べ床面積			
当該建築物を使用している事業者の名称（別紙添付可）		
在館人員　従業員（ﾃﾅﾝﾄ従業員を含む。）　　人
外来者（通学者を含む。）　　　　人	計
人		
		　　　　　　　　　　計　　　　　㎡	
			
廃棄物の種類	廃棄物収集運搬業者	許可番号	持込先	ごみ減量及び再利用の現況	

					
					
再生資源の種類	再生資源回収業者	持込先		

				

				
今　年　度　の　目　標	廃棄物管理責任者	
１　今年度計画と前年度実績を比較して増減した理由

２　ごみ減量及び再利用についての今年度の目標

３　今後の具体的な取組について	選任年月日　　　　　年　　月　　日
会社名
所在地　〒

所属名・職名

電話番号　　　（　　　）
（内線）	
（用紙規格　Ａ４）

第2号様式
（裏）
建築物名称		

年度区分

種　類	前年度実績(　　年４月～　　年３月)	今年度計画(　　年４月～　　年３月)	対前年度(今年度計画－前年度実績)	
	発生量	処　理　区　分	再利用率	発生量	処　理　区　分	再利用率	発生量の増減	再利用量の増減	廃棄量の増減	
	(Ａ)	再利用量(Ｂ)	廃棄量(Ｃ)	(Ｂ÷Ａ×100)	(Ｄ)	再利用量(Ｅ)	廃棄量(Ｆ)	(Ｅ÷Ｄ×100)	(Ｄ－Ａ)	(Ｅ－Ｂ)	(Ｆ－Ｃ)	
事　業　系　廃　棄　物	可燃物	紙類(再生利用物)	①コピー用紙及びＯＡ用紙	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			　（うち機密文書）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			②雑誌、パンフレット及び色付き紙	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			③新聞紙及び折込みチラシ	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			④段ボール	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			⑤その他の紙類	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			⑥紙類計（①～⑤の計）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑦（茶殻、残飯等の生ごみ）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑧木、草、繊維等（①～⑦以外のもの）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑨小計（⑥＋⑦＋⑧）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
	不燃・焼却不適物	再生利用物	 ⑩飲料用びん類	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			 ⑪飲料用缶類	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			 ⑫ペットボトル	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
			 ⑬食用油	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑭弁当殻	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑮その他	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
		⑯小計（⑩～⑮の計）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
	⑰特定の事業活動に伴う可燃物	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
総合計（⑨＋⑯＋⑰）	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	.　％	.　t	.　t	.　t	
備考　１　数量については、小数点第２位を四捨五入し、小数点第１位までの表示にしてください。
　　　２　臨時に排出する器類については、記載しないでください。