（4回目接種）18歳以上59歳以下で基礎疾患があるかた等への新型コロナワクチン接種券送付のための申請を受け付けています

18歳以上59歳以下のかたで、基礎疾患があるかたその他重症化リスクが高いと医師が認めるかたは、新型コロナウイルスワクチン4回目接種を受けることができます。
接種をご希望の場合には、接種券の発行申請が必要です。

以下のすべての条件を満たすかた

• 基礎疾患があるかたその他重症化リスクが高いと医師が認めるかた
• 目黒区に住民票があるかた
• 接種日時点で18歳以上59歳以下のかた（注記）

（注記）60歳以上のかたは申請なく、接種券をお送りします。

以下の病気や状態のかたで、通院または入院しているかた

1. 慢性の呼吸器の病気
2. 慢性の心臓病（高血圧を含む）
3. 慢性の腎臓病
4. 慢性の肝臓病（肝硬変等）
5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
6. 血液の病気（鉄欠乏性貧血を除く）
7. 免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む）
8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11. 染色体異常
12. 重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13. 睡眠時無呼吸症候群
14. 重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）

BMI（肥満度を表す体格指数）30以上を満たす肥満のかた
（参考）BMI＝体重（キログラム）÷身長（メートル）÷身長（メートル）

• 基礎疾患に該当するかわからない場合は、かかりつけ医等にご確認ください。
• 基礎疾患の状況は、新型コロナウイルスワクチン接種前の医師による予診において確認します。
• 診断書等の書類の提出は不要ですが、接種前の予診において届出内容と実際の症状等が異なる場合は、接種を受けられないことがあります。

申請の際は、3回目接種の接種記録が分かる書類（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート等）をお手元にご準備ください。
申請内容に誤りがあると、接種券の送付ができない場合があります。入力内容をよくご確認のうえ、送信してください。誤った内容で送信をしてしまった場合は、再度申請をしてください。最新の申請内容で発行手続きを行います。
（注記）接種券は住民票に記載の住所に送付します。
その他の住所へ送付を希望される場合は、郵送での申請にて接種券発行申請及び送付先変更の手続きを行ってください。

以下の書類を下記送付先へ郵送してください。

• 3回目の接種記録が分かる書類（接種済証、接種記録、ワクチンパスポート等）の写し
• （4回目）新型コロナワクチン接種券発行申請書（18歳から59歳で基礎疾患等があるかた）

接種券は住民票に記載の住所へ送付します。
その他の住所へ送付を希望される場合は、送付先変更の手続きを行ってください。

接種券は原則、住民票に記載の住所に送付します。やむを得ない理由により、住民票に記載の住所以外への送付を希望するかたは、郵送での接種券発行申請に必要な上記2点の書類に加えて、以下の書類を郵送してください。

• 被接種者の本人確認書類（健康保険証、運転免許証等）の写し
• 代理人の本人確認書類の写し（代理人が申請する場合のみ）
• 登記事項証明書の写し（成年後見人・保佐人・補助人等が申請する場合のみ）
• 送付先変更申請書

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区健康推進部新型コロナ予防接種課ヘルプデスク宛

4回目接種は、3回目接種日から5か月経過後から可能となるため、3回目接種日から概ね4か月半を経過したかたから順次発送します。
既に3回目接種日から4か月半を経過しているかたには、申請受付から1週間程度で発送します。