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地域密着型サービス事業所の指定申請様式等

更新日:2021年5月24日

指定に係る申請様式等は以下のとおりです。指定の手続きについては、「地域密着型サービス事業所の指定手続き」のページをご覧ください。また、指定更新の際も同様の様式での申請となります
付表や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、下記のとおり、該当するサービスの指定申請に係る添付書類一覧をご確認の上、必要書類をご提出ください。
(提出書類は、指定申請書、付表、添付書類一覧と添付書類一覧に記載の必要書類です。)

添付書類一覧

指定を受けるサービスごとに、必要な添付書類が異なります。

申請書等様式

指定申請書

すべての地域密着型サービス事業所で共通の様式です。

付表

指定を受けるサービスごとに、提出する付表が異なります。

添付書類

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項(加算届)

指定を受けるサービスについて、加算の有無を届け出てください。新規指定時や指定更新時は、加算を取得しない場合もその加算について「なし」の届出が必要ですので、必ず作成して提出してください。
様式は「地域密着型サービス事業所の変更届等の提出」のページ内の「加算の算定又は区分変更に係る届出」欄に掲載しています。

地域密着型サービス事業所の変更届等の提出

添付書類に係る参考様式

参考様式は、指定を受けるサービスに応じて必要なものをご利用ください。参考様式と同様のものを各事業所で作成済の場合は、それでも申請できます。また、指定にあたり、申請書類の提出後でも、さらに必要な書類等の提出を求める場合もありますので、その際はご協力をお願いします。

お問合せ

このページは、介護保険課介護事業者指定係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-8701

ファックス 03-5722-9716

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