地域密着型サービス事業所の指定申請様式等

指定に係る申請様式等は以下のとおりです。指定の手続きについては、「地域密着型サービス事業所の指定手続きの前に」と「地域密着型サービス事業所の指定等手続き」のページをそれぞれご覧ください。

• 地域密着型サービス事業所の指定手続きの前に
• 地域密着型サービス事業所の指定等手続き

付表や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、下記のとおり、該当するサービスの指定申請に係る添付書類一覧をご確認の上、必要書類をご提出ください。
（提出書類は、指定申請書、付表、添付書類一覧と添付書類一覧に記載の必要書類です。）

指定等手続きの様式（令和6年4月から）

指定等手続きの様式が一部変更されます。令和6年4月1日以降に届け出るときは、以下の「介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集」のページから該当する様式を選び、使用してください。

介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集

 

添付書類一覧（令和6年3月末日まで）

指定を受けるサービスごとに、必要な添付書類が異なります。

• 夜間対応型訪問介護添付書類一覧（ワード：62KB）
• 認知症デイサービス添付書類一覧（ワード：68KB）
• 小規模多機能型居宅介護添付書類一覧（ワード：70KB）
• グループホーム添付書類一覧（ワード：71KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護添付書類一覧（ワード：65KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護添付書類一覧（ワード：70KB）
• 地域密着型通所介護添付書類一覧（ワード：63KB）
• 介護予防支援添付書類一覧（ワード：63KB）

申請書等様式（令和6年3月末日まで）

指定申請書

指定申請書（ワード：28KB）

すべての地域密着型サービス事業所で共通の様式です。

付表

指定を受けるサービスごとに、提出する付表が異なります。

• 付表1-1（夜間対応型）（ワード：58KB）
• 付表1-2（夜間対応型・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：35KB）
• 付表2-1（認知症デイサービス）（ワード：93KB）
• 付表2-2（認知症デイサービス・共用型）（ワード：98KB）
• 付表2-3（認知症デイ・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：40KB）
• 付表3-1（小規模多機能）（ワード：129KB）
• 付表3-2（小規模多機能・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：38KB）
• 付表4（グループホーム）（ワード：72KB）
• 付表7-1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（ワード：73KB）
• 付表7-2（定期巡回・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：39KB）
• 付表8-1（看護小規模多機能型居宅介護）（ワード：26KB）
• 付表9（介護予防支援）（ワード：50KB）
• 付表10-1（地域密着型通所介護）（エクセル：25KB）
• 付表10-1（地域密着型通所介護）別紙（エクセル：25KB）

添付書類

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項（加算届）

指定を受けるサービスについて、加算の有無を届け出てください。新規指定時や指定更新時は、加算を取得しない場合もその加算について「なし」の届出が必要ですので、必ず作成して提出してください。
様式は「地域密着型サービス事業所の指定等手続き」のページ内の「加算の算定や区分変更に係る届出」欄に掲載しています。

地域密着型サービス事業所の指定等手続き

添付書類に係る参考様式

参考様式は、指定を受けるサービスに応じて必要なものをご利用ください。参考様式と同様のものを各事業所で作成済の場合は、それでも申請できます。また、指定にあたり、申請書類の提出後でも、さらに必要な書類等の提出を求める場合もありますので、その際はご協力をお願いします。

• 参考様式1（勤務体制等一覧表）（エクセル：33KB）
• 参考様式2（代表者経歴）（ワード：39KB）
• 参考様式2（管理者経歴）（ワード：41KB）
• 参考様式2（計画作成担当者経歴）（ワード：39KB）
• 参考様式3（平面図）（エクセル：29KB）
• 参考様式4（居室面積一覧）（エクセル：23KB）
• 参考様式5（設備備品一覧）（ワード：29KB）
• 参考様式6（随時訪問委託）（ワード：46KB）
• 参考様式7（苦情処理）（ワード：18KB）
• 参考様式8（サービス提供単位）（ワード：34KB）
• 参考様式9-1（誓約書）（ワード：22KB）
• 参考様式9-2（誓約書・介護予防含む）（ワード：25KB）
• 参考様式9-3（誓約書・介護予防支援）（ワード：22KB）
• 参考様式10（介護支援専門員一覧）（ワード：30KB）
• 参考様式11（運営推進会議）（ワード：33KB）
• 参考様式12（目黒区暴力団排除条例に関する誓約書）（エクセル：12KB）
• 参考様式13（建築物等に係る関係法令確認書）（エクセル：13KB）