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地域密着型サービス事業所の指定等手続き
指定手続きの前に
事業所を運営する法人が、目黒区内で初めて地域密着型サービス事業所の指定を受けようとするときは、まず「地域密着型サービス事業所の指定手続きの前に」のページをご覧いただき、指定までのスケジュールや指定申請手続きと併せて必要となるその他の届出等について、あらかじめご確認ください。
指定等手続きの様式（令和6年4月から）
指定等手続きのための様式が一部変更されます。令和6年4月1日以降に届け出るときは、以下の「介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集」のページから該当する様式を選び、使用してください。
令和6年3月末日までに目黒区に提出するときは、以下の申請・届出の欄に掲載されている様式を使用してください。
指定申請
指定申請に使用する様式については、「地域密着型サービス事業所の指定申請様式等」のページをご確認ください。
既に目黒区の指定を受けている事業所が指定更新の申請を行うときは、指定有効期間の満了日が近づいた事業所に、区から指定更新手続きのご案内と「提出書類・チェックリスト」を順次お送りしますので、その通知をご確認ください。
各種変更に係る届出
事業所や法人の届出事項に変更があったときは、変更後10日以内に届出を行ってください。変更の内容によって必要な添付書類が異なりますので、次の「地域密着型サービス事業所等の変更届出に係る添付書類一覧」を確認してください。変更届に係る様式等は以下のとおりです。（提出書類は、変更届出書・付表・必要な添付書類です。）
ただし、事業所の「合併や事業譲渡等による運営法人の変更」のときは、変更届ではなく、旧事業所の廃止手続きと新事業所の指定手続きが必要です。その場合は、指定有効期間が途切れることのないよう十分にご注意ください。
変更届出に係る添付書類一覧
地域密着型サービス事業所等の変更届出に係る添付書類一覧（PDF：295KB）
変更の内容によっては、変更届の受領後に書類の追加提出をお願いすることがあります。添付書類のうち、一部の書類については「地域密着型サービス事業所の指定申請様式等」のページに参考様式がありますので、必要に応じてご利用ください。
変更届出書
付表
指定を受けているサービスごとに、提出する付表が異なります。
- 付表1-1（夜間対応型訪問介護）（ワード：58KB）
- 付表1-2（夜間対応型・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：35KB）
- 付表2-1（認知症対応型デイサービス）（ワード：93KB）
- 付表2-2（認知症デイ・共用型）（ワード：98KB）
- 付表2-3（認知症デイ・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：40KB）
- 付表3-1（小規模多機能型居宅介護）（ワード：129KB）
- 付表3-2（小規模多機能・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：38KB）
- 付表4（グループホーム）（ワード：72KB）
- 付表7-1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（ワード：73KB）
- 付表7-2（定期巡回・事業所所在地以外の場所で一部実施）（ワード：39KB）
- 付表8-1（看護小規模多機能型居宅介護）（ワード：26KB）
- 付表9（介護予防支援）（ワード：50KB）
- 付表10-1（地域密着型通所介護）（エクセル：25KB）
- 付表10-1（地域密着型通所介護）（別紙）（エクセル：25KB）
提出期限
変更のあった日から10日以内（必着）
加算の算定や区分変更に係る届出
新たに加算を取得するときや取得中の加算の区分変更をするときは、適用月の前月15日までに届出が必要です（（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）は適用月の初日まで）。期限を過ぎて提出されたとき（書類の不備・不足等で期限までに受理できないときを含む）で、要件を満たしていることが確認されたものは翌々月からの算定となりますので、十分にご注意ください。
取得中の加算を取り下げたり減算を届け出たりするときは、その時点で速やかに届出が必要です。
令和6年度介護報酬改定に伴う加算届の提出期限に係る特例的取扱
令和6年度介護報酬改定において新たな加算項目が設定されたことに伴い、目黒区の指定を受けている全ての地域密着型サービス事業所について、令和6年4月以降算定分の加算届の提出が必要となります。これについては、下記に記載の通常の提出期限とは別に、令和6年4月15日（月曜日）を特例的に提出期限とします。
新たに届出が必要な加算や、届出がない場合の取扱い等については、以下の「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（令和6年4月1日修正）（PDF：293KB）
提出書類等
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（加算届）、体制等状況一覧表と届け出る加算算定に必要な添付書類を、直接持参か郵送により、提出してください。必要な様式は、以下の様式集のページからダウンロードできます。
提出書類のうち、体制等状況一覧表のチェック欄は、届け出る加算項目の欄だけ塗りつぶしてください。変更のない加算項目については、記入不要です。参考計算書は、「サービス提供体制強化加算」の算定を届け出るときに、必ず作成し添付してください。科学的介護情報システム（LIFE）については、下記のページをご覧ください。
提出期限
適用月の前月15日まで（必着）。ただし、（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）については、適用月の初日（必着）まで。
注記：緊急時訪問看護加算については、届出が受理された日から適用となります。
ADL維持等加算について届け出るとき
ADL維持等加算は、他の加算と取り扱いが異なります。詳しくは下記の、ADL維持等加算に係る届出のページをご覧ください。
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算について届け出るとき
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算は、他の加算と取り扱いが異なります。詳しくは下記の、地域密着型サービスに関する事業者向けのお知らせから、各年度の介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に係る届出のページをご覧ください。
廃止・休止・再開に係る届出
指定を受けた事業者が、事業を廃止・休止または再開するときは、届出が必要です。
提出書類
提出期限
廃止・休止するときは、廃止・休止の日の1か月前まで、事業を休止している事業者が再開するときは、再開した日から10日以内（いずれも必着）に提出してください。
届出書類等提出先
郵便番号153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区健康福祉部介護保険課介護事業者指定係
電話：03-5722-8701
お問い合わせ
介護保険課 介護事業者指定係
電話：03-5722-8701
ファクス：03-5722-9716