国民健康保険給付

国民健康保険の加入者（被保険者）が保険医療機関などで保険証（70歳以上のかたは高齢受給者証を併せて）を提示して診療を受けた場合、加入者本人は自己負担（一部負担金＝下表）を支払い、残りを区（国民健康保険）が負担します。

疾病や負傷により移動することが著しく困難な場合に、医師の指示により保険診療を受けるため病院や診療所に緊急に移送されたとき、申請により区が認めたものについては移送費が支給されます。

注記

通院のための交通費は該当しません。

旅先での急病など緊急やむをえない理由で、保険証を提示できず、医療費の全額を支払ったとき、申請により区が認めたものについては、保険給付相当額が支給されます。このほか、はり・きゅう（注記1）、マッサージ（注記2）、柔道整復師（接骨師）の施術費（注記3）、輸血（生血）の費用、治療用装具（コルセットなど）の費用が、申請により支給される場合があります。

• （注記1）「はり・きゅう」は、対象となる傷病（神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症）で、慢性的な痛みがあり、医師による適当な治療手段がなく、はり・きゅう師の施術を受けることを医師が認めて同意したとき。
• （注記2）「マッサージ」は、筋麻痺や関節拘縮などで、医師が医療上マッサージを必要と認めて施術を受けることに同意したとき。
• （注記3）「柔道整復師（接骨師）の施術費」は、急性の外傷性の打撲、ねんざ、骨折、脱臼等で柔道整復師の施術を受けたとき。ただし、骨折、脱臼については、応急手当以外は医師の同意が必要。

海外療養費の詳細確認や、必要書類のダウンロードは、次のページをご確認ください。

国民健康保険の加入者が保険医療機関などで診療を受け、同じ月内に支払った一部負担金（自己負担金）が自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額が申請により高額療養費として支給されます。
なお、入院時の食事代や保険診療外の費用（差額ベッド料など）は、高額療養費の支給対象にはなりません。

高額療養費の計算方法

70歳以上のかたは、一部負担金の全額を合算して高額療養費を計算します。
70歳未満のかたは、次の1から3に従って一部負担金を分け、21,000円以上のものを合算して高額療養費を計算します。
1．月をまたいで受診した場合は、受診日を見て暦月（月の1日から末日）ごとに分けます。
2．病院・診療所ごと（同じ病院・診療所でも歯科は別）に分けます。
3．入院と外来に分けます。

高額療養費の申請方法

診療を受けた月の3か月から4か月後に「高額療養費支給申請のお知らせ」を世帯主あてにお送りします。届いた書類に必要事項をご記入のうえ、申請してください。

• 算定基礎額とは、基礎控除（43万円。令和3年7月31日までは33万円。）後の総所得金額等で、世帯全員を合算した金額です。
• 区分は、受診月の属する年の前年（受診月が1月から7月までは前々年）の所得を基に判定します。

（注記1）過去12か月間に高額療養費該当回数が4回以上になった場合に適用され、4回目から自己負担限度額が引き下がります。ただし、70歳以上のかたの外来の一部負担金だけが高額療養費に該当した月は、該当回数には含まれません。なお、平成30年4月診療分以降は、都内の他区市町村へ住所異動し、世帯の継続性が保たれている場合は、該当回数が通算されます。
（注記2）年間（8月から翌年7月）限度額14万4千円
（注記3）「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をして認定証を医療機関に提示することで食事代が下がります。
（注記4）長期入院（過去12か月の入院日数が90日を超える入院）の場合は、長期入院該当の「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をして認定証を医療機関に提示することで食事代がさらに下がります。

自己負担限度額の特例

75歳到達月や都内の他区市町村へ住所異動した月には自己負担限度額が変更になる場合があります。

医療機関の窓口での支払いを負担額の上限額までに抑えるための手続き

医療費の一部負担金が高額な場合は、「東京都国民健康保険限度額適用認定証」又は「東京都国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。被保険者証と一緒に医療機関の窓口に提示すると、1つの医療機関での外来や入院で、1か月当たりの医療費の一部負担金の支払いが、自己負担限度額までとなります（上記表参照）。

ただし、保険料を滞納されていますと、原則として交付されません。また、適用日は申請いただいた月の1日からとなりますので、事前にご申請ください。

なお、住民税非課税世帯のかたで長期入院に該当した場合は再度申請が必要になります。申請されないと、食事代は長期該当の金額（上記表の注記4）には自動的になりませんので、ご注意ください。

この場合の申請方法については、次のページを参照してください。

（注記）オンライン資格確認が導入された医療機関では、被保険者証や被保険者証として利用できるよう登録を行ったマイナンバーカードを使用することで、認定証を提示しなくても一部負担金の支払いが自己負担限度額までになります。ただし、保険料に滞納がある方は原則として対象外です。

65歳以上のかたが療養病床に入院する場合は、医療費の一部負担金とは別に、下表の食費と居住費を負担します。

（注記1）医療区分2・3に該当しない患者。
（注記2）入院の必要性の高い患者（人工呼吸器、中心静脈栄養等を要する患者）や脊椎損傷（四肢麻痺がみられる状態）の患者又は指定難病等の患者。
（注記3）管理栄養士又は栄養士による適時・適温の食事の提供等の基準を満たさない医療機関の場合は1食につき420円。
（注記4）指定難病の患者については、居住費の負担はなし。
（注記5）指定難病の患者については、260円。
（注記6）過去12か月間の入院日数が90日を超える場合で、限度額適用・標準負担額減額認定証に長期入院の認証を受けているときは160円。

世帯で1年間（毎年8月から翌年7月まで）の医療保険及び介護保険の両制度における自己負担額を合算して、高額医療・高額介護合算制度の自己負担限度額を超えた金額が、申請により国民健康保険と介護保険からそれぞれ支給されます。

高額療養費、高額介護（予防）サービス費の支給があった場合は、自己負担額からその支給分を減額します。対象となる医療費は、高額療養費と同じです。

算定基礎額

基礎控除（43万円。令和3年7月31日までは33万円。）後の総所得金額等で、世帯全員を合算した金額です。

区分は、7月31日（基準日）時点の前々年所得を基に判定します。

資格証明書を提示して、保険医療機関などで診療を受け、医療費などを全額支払ったとき、申請により特別療養費として、自己負担分を引いた金額が支給されます。