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代理人による国民健康保険の届出には委任状が必要です

更新日:2019年4月1日

世帯主や同じ世帯のかた以外のかたが代理で国民健康保険の届出をする場合には、委任状が必要です。(同じ住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別である場合は、委任状が必要です。)
また、委任状のほかに該当者の国保加入や脱退に必要な証明書などと、窓口に来るかたのご本人確認ができるもの(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カードなど)が必要です。
代理人による届出の場合、委任状をお持ちいただいても窓口では被保険者証をお渡しできません。後日、世帯主あてに郵送交付(簡易書留)となりますので、あらかじめご承知おきください。
病気その他の理由により、委任者が自筆で署名できない場合は、事前にご相談ください

対象となる届出の主なもの

  • 国民健康保険の加入
  • 国民健康保険の脱退
  • 国民健康保険被保険者証・高齢受給者証の再交付
  • 住所地特例の届出(修学や施設入所のため区外に転出後も引き続き目黒区国保に加入すること)

その他の手続きで必要となる場合があります。事前にお問合せください。

委任状の様式

必ず委任者本人が自筆で署名・押印してください。委任状は原本をお持ちください。
外国籍のかたの氏名・住所は国民健康保険被保険者証または在留カードの内容でご記入ください。また、外国籍のかたで印鑑をお持ちでない場合は、押印を省略できます。
鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受け付けできません。

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お問合せ

このページは、国保年金課 資格賦課係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9810

ファックス 03-5722-9339

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