限度額適用認定証（後期高齢者医療制度）

限度額適用認定証

一部負担金の割合が3割負担のかたのうち、「現役並み所得2」、「現役並み所得1」のかたは、申請により「限度額適用認定証」の交付をうけることができます。
この「限度額適用認定証」を保険医療機関などに提示することにより、外来診療・入院ともに、保険適用の医療費の窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなります。

高額療養費の支給（後期高齢者医療制度）

自己負担限度額についてはこちらをごらんください。郵送でも申請できます。

様式

限度額適用認定申請書