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毒物劇物取扱責任者変更届

更新日:2019年10月1日

提出先

総合庁舎3階 目黒区保健所生活衛生課医薬担当

地図で探す

事項

毒物劇物取扱責任者を変更する場合

提出部数

1部(控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください)

提出時期

変更してから30日以内

手数料

不要

添付書類

1.資格証明書

  • 薬剤師の方は薬剤師免許証の写し(原本もご持参ください)。
  • 厚生労働省令で定める学校で、応用化学に関する学課を終了した方は、卒業証明書。高等学校(3年制、工業化学科)の卒業者、大学において指定された以外の学部及び学科の卒業者の方は履修単位修得証明書が必要です。
  • 都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験に合格者した方は合格証の写し(原本もご持参ください)。

2.証書

毒物劇物取扱責任者の証書

取扱責任者が申請者(法人の場合を含む)に雇用されている場合に必要です。

3.診断書

毒物劇物取扱責任者の診断書

  • 診断事項には「精神機能の障害について、明らかに該当しない」こと、「麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒ではない」ことが必要です。
  • 診断年月日から3か月以内のものが有効です。

4.宣誓書

毒物劇物取扱責任者の宣誓書

取扱責任者が自署します。

備考

「毒物物劇物取扱責任者の資格」の項目は、次のように記載してください。

  • 薬剤師の場合は「法第8条第1項第1号」
  • 学校卒業者の方は「法第8条第1項第2号」
  • 試験合格者の方は「法第8条第1項第3号」

様式

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お問合せ

このページは、生活衛生課が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9505

ファックス 03-5722-9508

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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