毒物劇物販売業登録申請書

• 毒物劇物一般販売業（すべての毒物劇物の販売・授与ができます。）
• 毒物劇物農業用品目販売業（農業上必要な毒物または劇物であって、毒物及び劇物取締法施行規則第4条の2で定める品目に限り販売・授与できます。）
• 毒物劇物特定品目販売業（毒物及び劇物取締法施行規則第4条の3で定める品目に限り販売・授与できます。）

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

毒物劇物販売業を行おうとする場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

事前

手数料

現金16,900円

添付書類

1. 店舗の平面図
   直接現物を取り扱う場合は、事務所と保管場所がどの位置にあるかを赤字で明示してください。
2. 申請者が法人の場合は、6か月以内に発行された、法人の登記事項証明書（登記簿謄本）。目的の欄に、毒劇物の販売に該当する業務の記載が必要です。

備考

• 早めにご相談ください。
• 毒物劇物取扱責任者設置届を同時に提出してください。
• 毒物または劇物（サンプルを含む）を直接取り扱わない場合は、毒劇物の保管設備を設置しなくても構いません。
• 登録票の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。

様式

毒物劇物販売業登録申請書（PDF：98KB）

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