変更届書（薬局、店舗販売業、管理医療機器等）

薬局、店舗販売業、管理医療機器販売業（貸与業）において、変更事項がある場合の手続きです。

提出先

目黒区総合庁舎3階　目黒区保健所　生活衛生課　医薬係

事項

薬局、店舗販売業、管理医療機器販売業（貸与業）において、次の事項を変更する場合

1. 開設者、管理者の氏名、住所
2. 勤務薬剤師、勤務登録販売者の氏名
3. 開設者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員
4. 管理者、勤務薬剤師、勤務登録販売者
5. 構造設備（改装）
6. 通常の営業日及び営業時間
7. 薬剤師、登録販売者の週あたりの勤務時間数
8. 兼営事業の種類、放射性医薬品の種類
9. 販売又は授与する医薬品の区分
10. 薬局・店舗の名称
11. 相談時・緊急時の連絡先
12. 特定販売に関する事項（実施の有無、通信手段、ホームページアドレス等）

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

• 1から9は、変更してから30日以内
• 10から12は変更前にあらかじめ

手数料

不要

添付書類

• 法人の名称、主たる事務所の所在地、法人の薬事に関する業務に責任を有する役員が変更となった場合、6か月以内に発行された履歴事項全部証明書が必要です。
• 管理者、勤務薬剤師・登録販売者が変更となった場合、証書、薬剤師免許証・登録販売者の販売従事登録証のコピー（原本もご持参ください）。
• 構造設備を変更（改装）する場合、変更案の図面を用意し、事前（設計・工事前）にご相談ください。

証書（薬局等）

備考

薬剤師等の免許証等の原本確認を必要としない届出については、郵送でも受け付けています。控えが必要な場合は、提出書類のコピーと郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

各種指定を変更の場合

各種指定のある薬局が、指定を変更する場合は、次の窓口に直接ご相談ください。

指定申請と窓口

各種指定申請	申請場所	電話番号
保険薬局（各月ごとに、締め切りがあります） 保険薬剤師の登録を含みます。	関東信越厚生局東京事務所 （新宿区西新宿六丁目22番1号　新宿スクエアタワー11階）	03-6692-5119
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（旧結核予防法）	保健予防課感染症対策係 （目黒区総合庁舎3階）	03-5722-9896
被爆者援護法	健康福祉計画課庶務係 （目黒区総合庁舎2階）	03-5722-9836
生活保護法	生活福祉課管理係 （目黒区総合庁舎2階）	03-5722-9854
指定自立支援医療機関	東京都福祉局障害者施策推進部精神保健医療課生活支援担当 （新宿区西新宿二丁目8番1号）	03-5320-4464
指定居宅サービス事業者等の指定、変更等	東京都福祉局高齢者施策推進部介護保険課介護事業者担当 （新宿区西新宿二丁目8番1号　都庁第一本庁舎 26階北側）	03-5320-4274

様式

• 変更届書（PDF：160KB）
• 変更届書（別紙 特定販売）（PDF：81KB）