麻薬小売業者免許証記載事項変更届

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

下記の麻薬小売業者免許証に記載されている事項を変更する場合

1. 届出者の氏名、住所
2. 麻薬業務所の名称、住居表示（ビル名の変更、区画整理による地番変更）

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

変更後15日以内

手数料

不要

添付書類

• 麻薬小売業者免許証（原本）
• 法人の名称、主たる事務所の所在地が変更となった場合、6か月以内に発行された履歴事項全部証明書が必要です。
• すでに目黒区内の他の店舗において提出済（目黒区保健所長に提出したものに限る。）で、内容に変更がなければ、省略できます。

備考

• 書替え後の新しい免許証は後日交付されます。新しい免許証の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。
• 従前の免許証を亡失等のため添付できないときは、別途再交付申請（有料）が必要です。

様式

麻薬小売業者免許証記載事項変更届（PDF：94KB）