麻薬小売業者免許証再交付申請書

麻薬小売業者免許証を破り、汚し又は失った場合の再交付に必要な申請書です。

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

免許証を破り、汚し又は失った場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

き損又は亡失後15日以内

手数料

現金3,200円

添付書類

• 免許証をき損した場合は、き損した免許証（原本）
• 免許証を亡失した場合は、誓約書

備考

• 紛失の場合、申請前に再度所在を確認してください。
• 再交付後の新しい免許証は後日交付されます。新しい免許証の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。
• 再交付後、失った免許証を発見した場合は、直ちに麻薬小売業者免許証返納届に当該免許証（古い方）を添付して提出してください。

様式

麻薬小売業者免許証再交付申請書（PDF：63KB）