誓約書（麻薬小売業者免許添付用）

麻薬小売業者免許の再交付申請、返納届、業務廃止届等に添付する誓約書です。

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

• 麻薬小売業者免許証を亡失し、再交付申請をする場合
• 免許の有効期間が満了し、返納届を提出する際、免許証を亡失している場合
• 麻薬に関する業務を廃止し、麻薬小売業者業務廃止届を提出する際、免許証を亡失している場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

備考

• 上記事項に該当する場合、麻薬小売業者免許証再交付申請書、麻薬小売業者免許証返納届、麻薬小売業者業務廃止届のいずれかに添付します。
• 亡失した免許証を発見した場合は、速やかに麻薬小売業者免許証返納届を提出してください。

様式

誓約書（PDF：67KB）