診断書（麻薬）

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬担当

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記入上の注意

申請者（申請者が法人であるときは、その業務を行う役員）が

• 「精神の機能の障害により麻薬取扱者の業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者ではない」
• 「麻薬中毒者又は覚せい剤の中毒者でない」

ことを証する医師の診断書です。

• 医師の診断書は、診断後1か月以内のものに限ります。
• 有限会社、株式会社の場合は取締役全員分。ただし、業務を行う役員を画定した場合は、会社を代表すべき取締役及び当該許可申請に係る業務を担当する取締役。
• すでに目黒区内の他の店舗において提出済（目黒区保健所長に提出したものに限る。）で、内容に変更がなければ、省略できます。

様式

診断書（麻薬）（PDF：115KB）