歯科技工所開設届出事項中一部変更届

提出先

総合庁舎3階　目黒区保健所生活衛生課医薬担当

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事項

歯科技工所を開設した者が届け出た事項のうち、厚生労働省令で定める事項に変更を生じた場合

1. 開設者の住所及び氏名(法人であるときは、その名称及び主たる事務所の所在地)
2. 名称
3. 開設の場所
4. 管理者の住所及び氏名
5. 業務に従事する者の氏名
6. 構造設備の概要及び平面図

提出部数

2部

提出時期

変更後10日以内

添付書類

1. 新たに管理者を選任し、または従業員を雇用したときは、当該管理者または従業員の免許証の写し（原本もご持参ください）
2. 構造設備を変更した場合は、建物の平面図(機械、器具等の配置を記入してください)

備考

構造設備を変更の場合は、事前にご相談ください

様式

歯科技工所開設届出事項中一部変更届（PDF：74KB）