居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

次のいずれかの方法で申請してください。

• 目黒区総合庁舎2階にある介護保険課介護保険給付係の窓口に申請書を提出
• 介護保険課介護保険給付係あて郵送で申請書を提出

提出書類

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）

• 「介護保険被保険者証」の提出が必要です。
• 添付が必要な書類は、特にありません。

記入上の注意

• 申請者（届出者）は、ご家族のかたやケアマネジャーが窓口に申請書を持参される場合を含めて、被保険者本人です。
• 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無を記載してください。

その他、詳細については、担当までお問い合わせください。

備考

1. （看護）小規模多機能型居宅介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用する場合は、必ず当該届出書の提出が必要です。
2. ケアマネジャーに提出を代行してもらうことが可能です。
3. 郵送での提出も受け付けています。
4. 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
5. 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。

様式

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）（PDF：137KB）

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