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認定調査特記事項様式

更新日:2018年5月25日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)8時半から5時迄。同封の封筒で送り返してください。

提出先

総合庁舎2階 介護保険課認定調査係

記入上の注意

認定調査委託時に送付した「認定調査にあたっての注意事項」裏面の特記事項記載例を参照して下さい。

提出書類

認定調査票一式(4枚組)。認定調査委託時送付した申請書写しと前回資料は、調査票提出時に必ず同封して介護保険課認定調査係まで返却してください。

特記事項様式をワード版で作成する方へお願い

ワード版で作成した特記事項様式は、こちらから送付した調査票特記事項様式に切り貼りして提出してくださるようお願いします。詳しくは下記PDF「特記事項ワード版切り貼り提出見本」を参照してください。

様式

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お問合せ

このページは、介護保険課 認定調査係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9895

ファックス 03-5722-9716

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以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

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