更新日:2023年7月26日

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出産育児一時金支給申請書

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時30分から午後5時
窓口で現金支給を希望されるかたは、午前9時から午後4時頃までにお越しください。

提出先

目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

  • 流産・死産や出生届が未届けのかたは、出生児欄は空欄のままにして下さい。
  • 適用開始日欄は不明のときは、当方で確認しますので空欄のまま提出して下さい。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 出産育児一時金支給申請書
  • 出産の事実を証明するもの(出産の証明のある母子健康手帳など)
  • 医療機関・助産所から交付される「直接支払制度に関する合意文書」
  • 出産費用の領収・明細書
  • 妊娠満12週(85日)以降の流産・死産の場合は、医師の証明書等

注記

口座振込をご希望のかたは世帯主の預金口座をご指定いただきます。
海外で出産した場合、国民健康保険被保険者証(出産したかたのもの)、出生証明書(和訳添付)と出産したかたのパスポートが必要になります。
出産したかた又は同一世帯の国民健康保険加入者以外のかたが手続きをする場合は、上記の提出書類のほか、世帯主の委任状、世帯主の預金口座がわかるものと来庁者の身分証明書(運転免許証等)をお持ちください。この場合は後日口座振込になります。

備考

受給資格確認のため、事前にご連絡ください。
申請できる期間は、出産日の翌日から2年間です。

様式

お問い合わせ

国保年金課 給付係

ファクス:03-5722-9339