国民健康保険料口座振替依頼書（自動払込利用申込書）

月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時半から午後5時

目黒区総合庁舎1階　国保年金課収納係3番窓口
郵送でも受け付けています。

• 口座振替依頼書の記入例は、下記記入例をご参照ください。
• 太わくに、消すことのできないボールペンで自筆（じひつ）で、ご記入ください。
• 振替の最短開始月は申込み月の翌々月です。なお、開始月は「口座振替開始のお知らせ（はがき）」でご連絡いたします。
• 届出印欄（とどけでいんらん）は、金融機関にお届けの印章により押印してください。
• 「口座名義人（めいぎにん）」は、通帳記載のお名前（漢字、カタカナ）をお書きください。世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主あてに送付されます。

1　依頼書は必ず次のとおり印刷してください。

• 大きさ　A4　（拡大縮小印刷をしないこと）
• 紙色　表裏とも白色（印字が黒字であること）
• 紙質　一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）

2　預金者の氏名（フリガナを含む。）、住所（記入欄がある場合に限る。）及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
3　申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
4　この依頼書は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

1　口座振替方法変更届出は必ず次のとおり印刷してください。

• 大きさ　A4　（拡大縮小印刷をしないこと）
• 紙色　表裏とも白色（印字が黒字であること）
• 紙質　一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）

2　申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
3　口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。