更新日:2019年6月17日
受付時間
月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時
提出先
目黒区総合庁舎1階 国保年金課収納係3番窓口
郵送でも受け付けています。
記入上の注意
- 口座振替依頼書の記入例は、下記記入例をご参照ください。
- 太わくに、消すことのできないボールペンで
自筆 で、ご記入ください。 - 振替の最短開始月は申込み月の翌々月です。なお、開始月は「口座振替開始のお知らせ(はがき)」でご連絡いたします。
届出印欄 は、金融機関にお届けの印章により押印してください。- 「口座
名義人 」は、通帳記載のお名前(漢字、カタカナ)をお書きください。世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主あてに送付されます。
国民健康保険料口座振替依頼書(自動払込利用申込書)
1 依頼書は必ず次のとおり印刷してください。
- 大きさ A4 (拡大縮小印刷をしないこと)
- 紙色 表裏とも白色(印字が黒字であること)
- 紙質 一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可)
2 預金者の氏名(フリガナを含む。)、住所(記入欄がある場合に限る。)及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書(パソコン等による印字は不可。)により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
3 申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
4 この依頼書は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。
様式
国民健康保険料口座振替依頼書(自動払込利用申込書)(PDF:300KB)
記入例
依頼書の記入例
口座振替方法変更届
1 口座振替方法変更届出は必ず次のとおり印刷してください。
- 大きさ A4 (拡大縮小印刷をしないこと)
- 紙色 表裏とも白色(印字が黒字であること)
- 紙質 一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可)
2 申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
3 口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。
様式
記入例
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