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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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国民健康保険料口座振替依頼書(自動払込利用申込書)

更新日:2017年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階 国保年金課収納係3番窓口
郵送でも受け付けています

地図で探す

記入上の注意

  • 口座振替依頼書の記入例は、下記記入例をご参照ください。
  • 太わくに、消すことのできないボールペンで自筆じひつで、ご記入ください。
  • 振替の最短開始月は申込み月の翌々月です。なお、開始月は「口座振替開始のお知らせ(はがき)」でご連絡いたします。
  • 届出印欄とどけでいんらんは、金融機関にお届けの印章により押印してください。
  • 「口座名義人めいぎにん」は、通帳記載のお名前(漢字、カタカナ)をお書きください。世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主あてに送付されます。

ダウンロードをご利用になる場合の注意事項

1 依頼書は必ず次のとおり印刷してください。

  • 大きさ 日本工業規格 A4 (拡大縮小印刷をしないこと)
  • 紙色 表裏とも白色(印字が黒字であること)
  • 紙質 一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可)

2 預金者の氏名(フリガナを含む。)、住所(記入欄がある場合に限る。)及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書(パソコン等による印字は不可。)により行い、通常貯金の利用時にお届けの印章により押印すること。
3 申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
4 この依頼書は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

様式

記入例

口座振替方法変更届

1 口座振替方法変更届出は必ず次のとおり印刷してください。

  • 大きさ 日本工業規格 A4 (拡大縮小印刷をしないこと)
  • 紙色 表裏とも白色(印字が黒字であること)
  • 紙質 一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可)

2 申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
3 口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

様式

記入例

口座振替方法変更届(表)

口座振替方法変更届(裏)

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お問合せ

このページは
国保年金課 収納係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9610

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以下 奥付けです。