国民健康保険料口座振替依頼書（自動払込利用申込書）

月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時

目黒区総合庁舎1階　国保年金課収納係3番窓口
郵送でも受け付けています。

• 口座振替依頼書の記入例は、下記記入例をご参照ください。
• 太わくに、消すことのできないボールペンで自筆で、ご記入ください。
• 口座振替の最短月は最短で申込み月の2か月後です。なお、開始月は「口座振替（自動払込）開始のお知らせ」（ハガキ）でご連絡いたします。
• 届出印欄は、金融機関にお届けの印章により押印してください。
• 「口座名義人」は、通帳記載のお名前（漢字、カタカナ）をお書きください。世帯主以外の口座でもお申込みいただけます。ただし、国民健康保険に関する通知は、すべて世帯主あてに送付されます。
• 登録可能な口座は1世帯につき1口座です。

1　依頼書は必ず次のとおり印刷してください。

• 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
• 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
• 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）

2　預金者の氏名（フリガナを含む。）、住所（記入欄がある場合に限る。）及び通常貯金通帳の記号番号は、必ず筆書（パソコン等による印字は不可。）により行い、お届けの印章により押印してください。
3　申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
4　この依頼書は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。

口座振替を登録済みのかたで、振替方法（各期払い・全期一括払い）の変更を希望するかたは変更届を提出してください。

1　口座振替方法変更届出は必ず次のとおり印刷してください。

• 大きさ：A4（拡大縮小印刷をしないこと）
• 紙色：表裏とも白色（印字が黒字であること）
• 紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）

2　申し込み用紙の記載内容は、改ざんしないでください。
3　口座振替方法変更届は、金融機関の窓口でのお取扱ができません。必ず国保年金課収納係へご提出ください。