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〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号 電話 03-3715-1111(代表)案内図


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国民健康保険療養費支給申請書

更新日:2017年4月1日

受付時間

月曜日から金曜日(祝日・休日、12月29日から1月3日を除く)午前8時半から午後5時

提出先

総合庁舎1階国保年金課給付係窓口

地図で探す

記入上の注意

  • 国民健康保険の療養費は、世帯主に支払われるものなので、申請人は世帯主となります。
  • 療養を受けたかたのお名前・年齢・世帯主との続柄・保険証の記号番号など記入して下さい。
  • 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書き下さい。
  • 印鑑(簡易スタンプ印は不可)は、2か所に押印してください。

提出書類

装具

  • 装具を必要とする医師の意見書
  • 装具作成所の領収書(明細つきのもの)

医科・歯科・調剤

  • 病院等の診療報酬明細書
  • 病院等の領収書

手数料

無料

備考

申請期間は、医療費を支払った日の翌日から2年以内です。また、申請から支給まで2か月から3か月かかります。

マル障等の受給者証をお持ちのかたは、別途申請が必要となります。

郵送による手続きの方法

療養費支給申請書に、「装具」「医科・歯科・調剤」それぞれ、上記の「提出書類」を添えて送付してください。

送付先

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所
国保年金課給付係あて

様式

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お問合せ

このページは
国保年金課 給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9811

ファックス 03-5722-9339

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以下 奥付けです。