国民健康保険療養費支給申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日・休日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階
国保年金課給付係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

• 申請者は世帯主となるため、原則として世帯主名義口座へのお振込みとなります。世帯主以外の方へお振込み希望の際は、別紙「委任状」もあわせてご提出ください。
• 療養を受けた方のお名前・保険証の記号番号など記入してください。
• 療養の給付を受けることができなかった理由も必ずお書きください。

添付書類

治療用装具

• 装具を必要とする医師の意見書
• 装具作成所の領収書（明細つきのもの）

（注記）靴型装具の場合は、当該装具の写真

医科・歯科・調剤

• 病院等の診療報酬明細書
• 病院等の領収書

備考

申請できる期間は、療養を受けた日の翌日から2年間です。また、申請から支給まで2か月から3か月かかります。

マル障等の受給者証をお持ちの方は、別途申請が必要となります。

郵送による手続きの方法

療養費支給申請書に、「治療用装具」「医科・歯科・調剤」それぞれ、上記の「添付書類」を添えて送付してください。

送付先

〒153-8573
目黒区上目黒二丁目19番15号
目黒区役所
国保年金課給付係あて

様式

• 国民健康保険療養費支給申請書（PDF：122KB）
• 国民健康保険療養費支給申請書記入例（PDF：192KB）
• 委任状（PDF：54KB）