このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動


サイトメニューここまで
現在のページ トップページ の中の 申請書ダウンロード の中の 国民健康保険に関する申請書 の中の 東京都国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 のページです。

本文ここから

東京都国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

更新日:2021年7月21日

特定の疾病による高額な治療を長期間継続して受ける必要があるかたは、申請により「東京都国民健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。
「東京都国民健康保険特定疾病療養受療証」を医療機関等に提示すると、医療機関ごとに毎月の自己負担限度額が1万円(70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全の患者で算定基礎額(注記1)が600万円超のかたは2万円)になります。
今まで加入していた健康保険で「特定疾病療養受療証」を交付されていたかたも、新たに目黒区国民健康保険に加入した場合は改めて申請が必要です。
なお、申請を受理した月の1日から有効となります。

(注記1):算定基礎額とは、基礎控除(43万円。ただし、令和3年7月31日までは33万円。)後の総所得金額等で、世帯全員を合算した金額です。申請月の属する年の前年(申請月が1月から7月までは前々年)の所得を基に判定します。

対象となる特定疾病

  1. 人工透析を必要とする慢性腎不全
  2. 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因する(血液製剤による)HIV感染症

申請に必要なもの

  1. 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
  2. 国民健康保険被保険者証
  3. 医師の「証明書(意見書)」(注記2)
  4. 世帯主および本人の個人番号確認書類(マイナンバーカードまたは通知カード)
  5. 本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、写真付の住民基本台帳カードなど)
  6. 委任状および代理人の本人確認書類(代理人が申請する場合のみ)

(注記2):以前の健康保険で交付されていたかたは前健康保険発行の「特定疾病療養受療証」、これから身体障害者手帳を申請するかたは「身体障害者診断書・意見書(じん臓機能障害用)の写し」でも申請できます。

申請窓口・受付期間

目黒区総合庁舎1階国保年金課給付係

  • 月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)
  • 午前8時30分から午後5時まで

特定疾病療養受療証の交付対象となるかたは、以下の手続きも必要です

難病医療費助成

身体障害者手帳

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合せ

このページは、国保年金課 給付係が担当しています。

所在地 〒153-8573 目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-5722-9811

ファックス 03-5722-9339

本文ここまで


以下 奥付けです。

目黒区役所

〒153-8573 東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

電話 03-3715-1111(代表)

法人番号 1000020131105

© 2017 Meguro City.