更新日:2022年7月20日

ページID:6026

ここから本文です。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

一部負担金の割合が1割負担で住民税非課税世帯のかたは、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。「限度額適用・標準負担額減額認定証」を保険医療機関などに提示することによって、入院時の食事代や保険適用の負担が軽減されます。

受付時間

月曜日から金曜日(祝日、12月29日から1月3日を除く)の午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎1階 国保年金課 後期高齢者医療係窓口

目黒区総合庁舎

記入上の注意

申請書をダウンロードした3枚目の見本のとおりにご記入ください。

提出書類

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

備考

  • 申請は郵送で行うこともできます。ダウンロードした申請書1枚目に書かれている送付先にお送りください。
  • 区役所窓口で受け取ることもできます。その際は以下にあげるご本人確認資料のいずれかをお持ちください。
  • 後期高齢者医療被保険者証、または、ご本人確認資料(運転免許証・パスポート・写真つき住民基本台帳カード・身障者手帳など官公庁の発行する写真つきの身分証明書)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:337KB)

お問い合わせ

国保年金課  後期高齢者医療係