保育の利用申込書

受付時間

月曜日から金曜日まで（祝日、12月29日から1月3日までを除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎本館2階　保育課保育施設利用係窓口

提出方法

直接持参または郵送してください。

記入上の注意

申込書、家庭状況書、児童状況書、同意書のそれぞれに必要事項を記入してください。

添付書類

1. 保育を必要とすることを証明する書類　注記1
2. 世帯の所得状況が確認できる書類　注記1
3. その他（受託証明書等）　注記1
4. （別紙）育児休業延長に関する確認書　注記2

注記1：各ご家庭の状況や、申し込み希望月により、ご提出いただく書類が異なります。お申込みに際しては、「保育施設利用のご案内」をご覧いただくか、保育課保育施設利用係までお問い合わせください。
注記2：保育の利用申込書の2ページ育児休業の「育児休業から復職する意思がなく、育児休業を延長したい」にチェックをつけ、かつ「育児休業延長に関する確認書（別紙）」の提出があった場合のみ調整指数13を適用し、著しく指数を下げて利用調整を行います。（令和5年4月入所利用調整より適用）

様式

保育の利用申込書（PDF：548KB）