子ども医療費助成制度申請事項変更届

提出書類

1. 子ども医療費助成制度申請事項変更届
2. 健康保険証変更の場合は、新しい保険証のコピー（おもて面のみ）

様式

子ども医療費助成制度申請事項変更届（PDF：106KB）

記入上の注意

お子さんの氏名・生年月日・受給者番号、保護者のかたの氏名・電話番号・住所、変更内容を記載し、保護者の署名の上提出してください。

提出方法

郵送または窓口に持参

提出先

• 目黒区総合庁舎（所在地：目黒区上目黒二丁目19番15号）
  2階子育て支援課手当・医療係窓口
• 各地区サービス事務所窓口

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目黒区マップ

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受付時間

• 郵送：随時受付
• 窓口：月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

備考

兄弟・姉妹で変更のある場合は、医療証1枚につき1枚の変更届が必要です。